Søknad om forsknings- og utdanningstermin  
         ved Institutt for klinisk medisin
Navn:
	
Arbeidssted (klinikk, avdeling):
	
Tidsrom det søkes forsknings- og utdanningstermin for (dd.mm.åå-dd.mm.åå.):
	Ansettelsesår:
	
Hadde sist forsknings- og utdanningstermin (år og semester):
	
Spesielle verv eller annen arbeidsbelastning du mener bør telle i vurderingen:

Ev. tidligere søknader om forsknings- og utdanningstermin som ikke ble innvilget (år og semester):

Ev. betingelser som søknaden er avhengig av (søknad til NFR, søknad om reisestøtte/driftsmidler etc).

Plan for undervisning/eksamen/veiledning som må dekkes: 
Fag, undervisnings-/eksamensform og semester      	Antall timer          	Dekkes på følgende måte:	Ja/nei/ev. forslag  timevikar	
		Kan dekkes av deg 		
		Kan dekkes av andre UiO-tilsatte i fagfeltet		
		Ber om at instituttet innvilger timevikar (oppgi ev. forslag)		
		Kan dekkes av deg 		
		Kan dekkes av andre UiO-tilsatte i fagfeltet		
		Ber om at instituttet innvilger timevikar (oppgi forslag)		
		Kan dekkes av deg		
		Dekkes av andre UiO-tilsatte i fagfeltet 		
		Ber om at instituttet innvilger timevikar (oppgi forslag)		
Planen er godkjent av avdelingsleder UiO                                                                                            dato, sign

Andre merknader
	
Dato
                                                                                                                                                     søkers underskrift	
Vedlegg:
•	Publikasjonsliste for originalarbeider de siste 5 år
•	Eventuell invitasjon fra utenlandsk institusjon
•	Kort (1 – 2 sider) redegjørelse for anvendelse av terminen, der følgende punkter berøres:
•	Planlagte utenlandsopphold (korte/lange)
•	Plan/skisse for forskningen som bl.a. angir eventuelle fellesprosjekt med kollegaer ved besøksinstitusjonen
•	Forventet utbytte, som ny kompetanse, fremtidig verdi for egen forskningsgruppe/Institutt for klinisk medisin